| 預定申請網址(網域/Domain) | 
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| 公司統編  | 
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| 公司中英文地址  | 
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| 公司中英文名稱  | 
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| 申請人身分證字號  | 
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| 申請人姓名  | 
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| 申請人聯絡電話  | 
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| 申請人電子郵件信箱  | 
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| 設定網址密碼  | 
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| 預定之伺服器IP位置 | 
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